硬脊膜外脓肿症状诊断

   一、症状

大多数病例呈现急性进程，少数以炎性肉芽组织成为主要病理特点者，则可表现为亚急性或慢性进程。

1.急性硬脊膜外脓肿 起病时有高热、寒战、全身倦怠、精神不振、头痛、血白细胞计数及中性粒细胞数增高全身感染征象，部分病例有脑膜刺激症。早期患者感染病变部背部明显疼痛，病变部位或附近棘突有压痛和叩痛，局部皮肤可有轻度水肿，棘突旁组织有压痛和叩痛。由于病变部位神经根受炎症刺激而出现神经根痛，因病变部位不同而向胸、腹部放射，位于腰骶部脓肿可出现下肢疼痛，早期出现尿潴留等。随着病情的发展，可逐渐出现下肢乏力，麻木，锥体束征。脊髓症状出现后常在一至数天内迅速出现横贯性损害，表现为肢体弛缓性瘫痪，感觉障碍合并明显的括约肌功能障碍。

2.亚急性硬膜外脓肿 临床进程和急性相似，只是背痛较明显且时间较长，发病1～2周出现神经根痛，疼痛每因活动或腹压增加如排便、咳嗽、喷嚏而加重，进一步发展出现脊髓功能损害症状。

3.慢性硬脊膜外脓肿 病程较长，1.5～18个月不等，起病缓慢，有时有低热，症状时有起伏，进而出现脊髓受压症状，表现为痉挛性截瘫、感觉和括约肌功能障碍。与椎管内肿瘤常难以鉴别。

二、诊断

对有化脓感染史的病人，特别是起病急有发热、寒战、白细胞增高，甚至有败血症的症状，经过一定时间出现严重局限性胸背痛、叩痛及局部皮肤水肿，如继而有进行性脊髓受压表现者，皆应高度怀疑硬脊膜外脓肿存在的可能。硬脊膜外穿刺如能抽出脓液，当可明确诊断。脊柱X线平片、脊髓碘油造影、MRI表现有助于诊断。

脊膜外脓肿疾病病因

   一、发病原因

绝大多数为继发性。其原发感染灶可为邻近或远隔部位之疮、疖肿或蜂窝织炎等化脓灶，或为各脏器感染，如肺脓肿、卵巢脓肿、腹膜炎等。也可为全身败血症的并发症。发病部位与解剖特点有密切关系。硬脊膜由脊椎骨骨膜和硬脊膜两层结构形成。硬脊膜外腔内充满富含脂肪的疏松结缔组织和静脉丛，硬脊膜前方此两层紧密相连，并与脊柱后纵韧带接触，实际上无腔隙存在。硬脊膜外组织主要在背侧方和外侧方，自颈以下间隙渐增大，胸4～8之间的腔隙达0.5～0.7cm，胸9～腰2以下腔隙渐变狭窄，故病变部位以脊髓的背侧、胸腰段最常见，极少发生在上胸段和颈段。

感染途径主要有：

1.血源性感染 致病菌由附近或远隔感染灶经血液而至硬脊膜外腔。

2.感染直接蔓延 从脊柱周围化脓性感染灶直接扩散而来，如脊柱化脓性骨髓炎、骶尾部瘘管感染等。

3.直接进入 如与脊柱相连通的开放性外伤，腰椎穿刺或硬脊膜外阻滞造成感染。

4.隐源性感染途径不明。

常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、伤寒杆菌等，也偶为真菌，如放线菌、芽生菌等。

二、发病机制

病菌侵入硬脊膜外间隙后，在富于脂肪和静脉丛组织的间隙内形成蜂窝织炎，有组织充血、渗出和大量白细胞浸润，进一步发展为脂肪组织坏死、硬脊膜充血、水肿，脓液逐渐增多而扩散，形成脓肿。脓肿主要位于硬脊膜囊的背侧和两侧，很少侵及腹侧。上下蔓延的范围可达数个节段，在个别情况下可累及椎管全长，甚至向颅内扩散。脓肿多为单发，少数病例有多个散在小脓腔与一个主要脓腔相沟通。脓肿的形式和动态改变与致病菌、机体和局部组织的免疫反应、硬脊膜外腔的解剖特点、血管和淋巴系统结构等因素有关。呼吸运动和血管搏动可使椎管内负压差增大，这对炎症通过血管或淋巴系统向硬脊膜外腔扩散具有“吸引”作用。而头和躯干的伸曲活动所引起的脊髓和硬脊膜的移动性，则为脓肿上下扩散创造有利条件。后期由于脓液逐渐吸收，结缔组织增生而最终形成肉芽组织。脓肿除直接机械性压迫脊髓外，还可引起血管的炎性血栓形成，使脊髓的血供发生障碍，最后引起脊髓软化，造成不可逆性损害。根据炎症的病理形态，硬脊膜外脓肿可分为：

1.急性型 全部为脓液。

2.亚急性型 脓液与肉芽组织并存。

3.慢性型 以炎性肉芽组织为主。

临床上以亚急性型和慢性型多见，急性型少见。

硬脊膜外脓肿预防

控制各部位的原发感染灶，防止其发展为硬脊膜脓肿。

硬脊膜外脓肿鉴别诊断

一、鉴别

硬脊膜外脓肿应与下列疾病鉴别：

1.急性脊髓炎常无原发化脓感染史，体检无局限性棘突叩击痛或压痛，腰背痛也不明显。一般在发病后3天内病变节段以下肢体即完全瘫痪，脊髓蛛网膜下腔没有阻塞。

2.脊柱转移癌 常可找到原发癌肿，如肺、乳腺、前列腺或消化道等肿瘤，X线片可见到“手风琴”样椎体压缩和破裂。

3.蛛网膜炎一般起病缓慢，症状时轻时重，感觉障碍分布常不规则，且不能以单节段损害来解释其全部症状;椎管造影时碘油流动缓慢、分散，成不规则的点滴状、条状或片状阴影，碘油受阻端的边缘不整齐。

4.椎管内肿瘤 常无感染史，必要时可作椎管碘油造影或脊髓MRI检查，手术探查亦可区别之。

6.急腹症和其他疾患(如肋间神经痛等) 仔细询问病史和检查，不难加以鉴别。

硬脊膜外脓肿饮食保健

根据医生的建议合理饮食。